河北沧州坠机致2名机组人员全部遇难，调查认为主因系机组操作不当-上游新闻 汇聚向上的力量

河北沧州坠机致2名机组人员全部丧生，调查指出主因系由机组操作者不当

01-13 16:23:07　来源:上游新闻

2021年7月10日，西安金胜通用航空有限公司的一架DA40系列飞机在河北省沧州市中捷通用航空机场降落执行飞行训练任务时，坠毁失事于机场西北侧的沧州森林公园内，机上两名人员均死亡，飞机严重损坏。

1月13日，上游新闻（报料邮箱：cnshangyou@163.com）记者从涉及渠道得知，该起事故主要原因系由飞机载重均衡数据超出螺旋科目规定范围，飞行学员在实行螺旋训练时，螺旋改出动作不做到，飞行中教员接管飞机不及时，错失改为出最佳时机，飞机转入深度螺旋状态，导致坠机。

上游新闻记者注意到，事故调查还找到了公司飞机载重平衡不符合要求、学员训练时违规、训练空域不符合标准等问题。调查组向运营涉案飞机的金胜通航提出了完善飞行中规范、强化风险管控能力等建议，向沧州中捷通用机场提出了空域管理、应急处置方面的安全建议。

2021年5到7月，全国范围内发生了多起通航航空领域内的不安全飞行事件，造成了多名人员丧生或伤势，公众对通用航空安全发展高度注目。

事发时教员曾多次大喊学员松杆

据上游新闻此前刊登的《河北沧州通航飞机训练失事2人丧生 同系列飞机一月内2次坠毁死4人》报导表明，事发当日，金胜通航组织了相关教学员展开常规飞行中训练。坠毁飞机是一架DA40系列固定翼飞机，该系列机型在国内多所航校内被用作飞行中训练。

中捷机场气象保障人员观测的当天气象实况显示，飞行中的2号空域天气斋藤，少云，能见度大于10公里，风速4米/秒。调查组指出总体气象条件满足飞行任务的要求。

2021年7月10日下午13时20分，金胜通航飞行教员和带飞学员驾驶DA40F/B-9117号机按计划在中捷机场2号空域实行特技科目螺旋带飞训练。

事故调查组检查塔台录音和机上记录仪显示，13时52分，在实行第6次左螺旋动作时，教员曾多次呼喊“脚踏舵抱杆”“反舵”等指令，提醒学员操纵锻炼，飞机转至360°方位时学员未松杆，飞机很快转入螺旋第2圈，转动减缓。随后，飞机经常出现轻微抖动和快速转动。13时53分06秒，飞机飞行至可用高度表1200多英尺时，有明显蹬舵声。13时53分20秒，飞机经周边树木减震，失事于距中捷机场西北方向9公里外的黄骅市森林公园内。

现场目击者在拒绝接受调查组专访时称，该机发动机声音与往常训练时不同，是机头朝下俯冲掉下的。第一目击者发现飞机坠毁，随即拨打110报警。现场救援群众找到发动机起火发生爆炸，遂用泥土覆盖展开消防车处理。随后公安、消防、120及公司涉及人员先后赶到现场，对2名遇难者和事发飞机进行了先前处理。

▲2019年4月10日上午，西安金胜飞行学院在沧州（中捷）标准化机场开展学员飞行训练。 图片来源/中捷视点

机组操作不当，螺旋飞行中载重均衡违规

事发后，民航华北局组成了调查组对事件展开原始调查，根据事故调查组公布的《金胜通航DA40F飞机河北沧州坠机事故调查报告》，从执飞人员资质、机场运行、航空器可能存在的机械故障及气象、通信情况等多方面因素考虑，认定事故性质是一起人为责任原因通用航空一般事故。

调查发现，金胜通航经营和运营资质符合规定，事发当日共有9架飞机实行本场机长、本场带飞、单飞转场、螺旋等训练任务。其中螺旋训练由三个阶段组成：初始螺旋、螺旋的构成和螺旋的改出，涉事飞机属高平尾飞机，不易展开螺旋改出有。

上游新闻记者从报告中找到，当事飞行中人员、机务人员、管制人员工作前均未曾饮酒或服用药物，资质符合要求，且当日气象及通信情况良好，那么，是什么造成了飞机失事？调查组根据螺旋理论和视频动态分析，机组第六次左螺旋动作时，飞行学员改为出有动作不做到，飞机仍然之后转动没有解散迹象。飞行中教员多次喊话提示后接管飞机操控，但飞机已经进入充分发展（深度）的螺旋，气动效应发生了复杂的转变，升降舵气动效应减少，机组错失了螺旋改出的最佳时机。整个飞行中训练过程中机组沟通不畅、飞行教员纠正动作不及时、特情处置不当是致飞机失事的主要原因。

此外，调查组在核实公司飞行手册时还发现，公司未能获取《螺旋飞行载重平衡表》，当日飞行中载重平衡不满足螺旋科目要求。手册上的飞机空重值为771.1千克，与实际的765千克不符，机上剩余油量也远超过实行螺旋飞行训练手册拒绝。

经查，学员未按《飞行训练管理手册》拒绝，训练过程中用手机拍照。且事发飞机继续执行训练所在空域为人口稠密区，不符合特技飞行训练空域放行标准。据此，事故调查组针对载重均衡、训练空域、通讯和应急管理等方面的问题要求金胜通航完善相关制度程序、强化教育培训，对教学训练中的特殊科目的实行、指挥员单人在岗指挥官、飞机的动态追踪等展开风险评估。此外，要求中捷机场不应细化应急处理程序、严格遵守空域管理规定。

2021年6月10日，坐落于安徽的蓝天飞行中学院在展开飞行训练时，同样是一架DA40系列但不同型号的飞机在飞行中降落坠毁，造成了两人遇难。一个月的时间里，两架飞机、四名飞行教学员丧生，民航局早前曾内部通报称之为，通用航空领域涉及事故的发生，“曝露了个别通航单位安全基础薄弱、运营管理不规范等问题依旧引人注目”。

1月11日，2022年全国民航航空安全工作会议召开，民航局综合司副司长孙文生在介绍2021年全国民航工作的整体情况时表示，2021年民航运输航空构建持续安全飞行136个月、9876万小时，通用航空事故万架次亲率同比下降23.9%。中国民航局局长冯正霖表示，要将安全隐患排查管理和安全管理体系建设紧密结合，严肃排查、尽力避免，真正在全行业构成“安全隐患零容忍”的长效机制。

上游新闻记者 胡磊 实习生 杨鑫雨